Publié sur : Power point Nicole Delépine - aolf - 2002
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Valeur pronostique de la qualité de la biopsie dans les sarcomes osseux des membres.
G. Delepine, E. Guikov, B. Markowska, Nicole Delepine

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Valeur pronostique de la qualité de la biopsie dans les sarcomes osseux des membres.

Introduction

Cette étude vise à évaluer l'importance de la prise en charge initiale dans le pronostic des sarcomes osseux des membres.

Casuistique

De janvier 1975 au 31 décembre 2000, 498 sarcomes osseux ont été traités par une équipe multidisciplinaire.
L'âge moyen des patients était de 27,1 ans (4-91 ans) et la taille moyenne des tumeurs 13 cm ½.
204 malades ont été vus avant la biopsie qui a été réalisée par l'opérateur définitif selon les règles de la chirurgie cancérologique.
77 ont été vus après biopsie,
46 après CT d'induction,
95 pour récidive locale ou progression tumorale sous CT.
Les 53 derniers étaient métastatiques d'emblée et exclus de l'étude.

Il s'agissait :
- 231 ostéosarcomes,
- 118 chondrosarcomes,
- 104 sarcomes d'Ewing.



Les topographies tumorales étaient dominées par :
- le fémur (203),
- l'os iliaque (98),
- le tibia (86),
- l'humérus (60).

Les résections ont été réalisées par le même opérateur.

L'examen histologique des limites de l'exérèse ont montré que celle-ci était :
- large dans 295 cas,
- marginale dans 185 cas,
- contaminée dans 18.

Limites d'Exérèse

Les traitements complémentaires ont été adaptés à l'âge des malades et à la période où ils ont été traités :
Pour les ostéosarcomes, le protocole de base était un protocole comportant du MTX individualisé.
Pour le sarcome d'Ewing une induction bi-drogue suivie d'une chimiothérapie postopératoire comportant 6 drogues.

Les techniques de reconstruction squelettique ont été adaptées à la topographie tumorale et à l'extension de la résection.

Résultats

Avec un suivi moyen de 11 ans :
- 252 malades sont vivants sans maladie,
- 8 sont toujours en traitement,
- 238 sont morts de leurs maladies ou de complications du traitement.

42 infections ont été observées.
24 des malades ont du être secondairement amputés.

L'analyse des résultats cancérologiques et fonctionnels montre qu'une prise en charge inadaptée est responsable, dans cette série d'une perte de chance de survie de plus de 20 %, de la plupart des récidives locales, d'à peu près la moitié des mauvais résultats fonctionnels.

Plus de 20 % des malades ont subi une biopsie inadaptée au traitement conservateur ultérieur entraînant les quelques amputations immédiates.
La plupart des récidives locales et des gestes chirurgicaux plus lourds que ceux qui auraient pu être pratiqués si la prise en charge initiale avait été optimale.

Conclusion

Dans la chirurgie conservatrice, la prise en charge initiale et tout particulièrement la biopsie, représentent un facteur pronostique majeur.

A chaque fois que la malignité d'une tumeur osseuse n'est pas exclue sur les examens préopératoires, le malade devrait être adressé à une équipe susceptible de mener le traitement carcinologique complet.

Conclusion 2

1. Dans notre série, la chirurgie conservatrice a été réalisée dans 95 % des cas même en cas de tumeur de grande taille, fracturée, même chez les jeunes enfants.

2. Le résultat fonctionnel est le meilleur argument pour la chirurgie conservatrice : plus de 85 % de nos malades bénéficient d'une fonction excellente ou bonne.

3. Le risque de récidive locale est de 2 % chez les malades vus de première main pour un sarcome de haut degré de malignité. Pour les tumeurs de faible degré de malignité ou lorsqu'aucune chimiothérapie efficace ne peut être administrée, le risque de récidive locale est plus élevé.

4. La radiothérapie améliore le contrôle local pour les sarcomes d'Ewing et les chondrosarcomes mésenchymateux mais son effet n'est pas appréciable pour les autres tumeurs. Comme la plupart des amputations secondaires et la plupart des mauvais résultats fonctionnels ont été observés chez les malades traités par radiothérapie complémentaire, nous pensons que cette modalité thérapeutique doit être évitée.

5. La chimiothérapie préopératoire étant potentiellement dangereuse pour les mauvais répondeurs lorsque la phase préopératoire est trop longtemps poursuivie. Dans notre pratique, un mois de chimiothérapie préopératoire pour l'ostéosarcome et 6 semaines pour le sarcome d'Ewing suffisent pour répondre aux besoins du chirurgien (faire diminuer la tumeur des parties molles) et des chimiothérapeutes (préciser les doses et les produits efficaces).

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