Publié sur : Document Nicole Delépine - 2012
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Traitement des sarcomes osseux du genou
G. Delepine, Nicole Delepine

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Traitement des sarcomes osseux du genou

Les sarcomes osseux

Classification chirurgicale internationale
- Proposée par Ennecking puis complétée et modifiée par les principales équipes internationales elle a été adoptée par les sociétés américaine et européenne des tumeurs du squelette et représente la classification de base utilisée lors des congrès et dans les articles et les communications internationales.

- Elle prend en compte :
Le potentiel évolutif coté I, II ou III et l'extension locale cotée A ou B.

Évolution des sarcomes de faible degré de malignité
Caractérisés par une progression locale souvent lente par contiguïté d'abord le long de la cavité médullaire osseuse. La corticale résiste et s'épaissit pendant que la tumeur la ronge de l'intérieur donnant un aspect d'os soufflé. Pendant longtemps la tumeur reste confinée à l'os intracompartimentale.



Pseudocapsule tumorale
Au bout d'un certain temps la corticale puis le périoste se rompent permettant l'envahissement des parties molles la tumeur devenant alors Extra compartimentale.
- Autour de la tumeur proprement dite, les tissus sains refoulés et comprimés constituent une pseudocapsule constante.
- Cette pseudo capsule ne forme cependant pas un plan de sécurité carcinologique car elle est très fréquemment envahie, ou franchie par des nodules de perméation.



Classification Chirurgicale
La combinaison du potentiel évolutif ( I , II ou III) et de l'extension locale (A ou B ) détermine six groupes de pronostic différent qui guident les indications thérapeutiques.



Les sarcomes osseux envahissent exceptionnellement les vaisseaux
L'artère est retenue contre la tumeur par les artères nourricières.
Après ligature de toutes les artérioles le tronc artériel principal peut être mobilisé.



Chondrosarcome du creux poplité
La tumeur partie de la face postérieure du tibia, affleure la peau du creux poplité. L'imagerie médicale montre que la veine est occluse et que l'artère est perméable.



Pas d'envahissement vasculo nerveux
L'intervention a montré la liberté parfaite des vaisseaux et des nerfs.
Une fois que le pédicule a été sectionné, il a été possible de libérer l'artère de la tumeur sans l'ouvrir.



Les Sarcomes n'envahissent pas les artères



Atteinte veineuse
Une colonisation veineuse n'a été observée que dans les ostéosarcomes
Les malades qui ont survécu à cet envahissement veineux sont ceux qui ont bénéficié d'un geste étendu à la veine et d'une chimiothérapie avec bonne réponse histologique.



Les sarcomes n'envahissent pas les nerfs
En règle générale les nerfs fuient les sarcomes osseux dont il restent séparés par la pseudo capsule.
Dans notre casuistique, sur plus de 500 sarcomes osseux moins d'une sur cent englobaient un nerf principal attaché à l'os :
- Deux fois le nerf radial dans la coulisse humérale.
- Trois fois le nerf sciatique poplité externe sur le col du péroné.



L'envahissement neuro-vasculaire

1°) L'envahissement neuro-vasculaire est rare dans les ostéosarcomes, exceptionnel dans les chondrosarcomes, est absent dans le sarcome d'Ewing.

2°) L'envahissement neuro-vasculaire ne constitue pas un facteur limitant significatif de la chirurgie conservatrice.

3°) Le pronostic de l'envahissement veineux dépend du protocole de chimiothérapie. Tout oedème distal du membre sur une grosse tumeur doit faire pratiquer la recherche d'un thrombus tumoral pour envisager d 'étendre la résection monobloc à la veine envahie.

Évolution des sarcomes de haut degré de malignité



Se caractérise par une évolution locale plus rapide et plus agressive et une diffusion à distance :
- Dans la médullaire : métastase sauteuse.
- Le long des loges musculaires envahies ou des coulées conjonctives : nodules de perméation.
- Mais aussi par voie veineuse, responsable de métastases pulmonaires ou osseuses, et exceptionnellement (histiocytofibrome malin) par voie lymphatique.

Métastases sauteuses du fémur distal



Métastases sauteuses du Tibia proximal



Classification chirurgicale : Degré de malignité III (Ennecking)



Sarcome dont la haute malignité est attestée par l'existence de métastase(s) au bilan initial.

Grading selon Ennecking
Selon leur aspect évolutif, on distingue les sarcomes de bas degré de malignité (I) et les sarcomes de haut degré (II) de malignité.



Classification Chirurgicale



La combinaison du potentiel évolutif (I , II ou III) et de l'extension locale (A ou B) détermine six groupes de pronostic différent qui guident les indications thérapeutiques.

Il y a 30 ans la chirurgie pour sarcome du genou se résumait à l'amputation.
Ostéosarcome du fémur inférieur : amputation de cuisse.



Le faible taux de guérison obtenu ne justifiait guère les mutilations réalisées



Principaux progrès dans le traitement local
- Imagerie médicale informatisée permettant d'évaluer précisément l'extension de la maladie.
- Audace des chirurgiens permettant de conserver un membre utile dans plus de 95% des cas.
- Amélioration des moyens de reconstruction prothétique massif.

Progrès en imagerie médicale. 1980 : le Scanner
Le scanner a permis de dépister l'extension intra médullaire invisible sur les clichés standard mais restait limité pour l'analyse de l'extension intra articulaire ou pour les petits os.



Bilan préopératoire d'un ostéosarcome
Dans tous les cas :
=> radiographies standard en taille réelle
=> Scanner os entier avec reconstruction
=> Scintigraphie osseuse corps entier
=> IRM
Parfois :
=> Angiographie digitalisée
=> Phlébographie

Progrès dans les traitements médicaux
La cible thérapeutique prioritaire d'un ostéosarcome commun est la diffusion métastatique.
Son stade occulte représente le moment privilégié d'efficacité maximale.
L'utilisation préopératoire de la chimiothérapie permet d'adapter les doses de méthotrexate à chaque malade et à chaque tumeur antimitogramme in vivo.

La chirurgie conservatrice est possible même en cas de très grosse tumeur (2) ostéosarcome
- Très gros ostéosarcome du tibia.
- Résection monobloc du tibia et du péroné après chimiothérapie selon le protocole DD1.
- Rémission complète depuis 20 ans.



La chirurgie conservatrice est possible même en cas de fracture (3)
Malade en rémission 15 ans après traitement.



La chirurgie conservatrice est possible même chez l'enfant jeune
Janvier 1989 : Enfant de 4 ans et demi. Ostéosarcome du fémur inférieur. Chimiothérapie. Résection. Prothèse de croissance génération 1.
Aout 2000 : 16 ans. Allongement de 12cms fonction excellente.



Exemple de grosse tumeur chez une enfant de 11 ans



La chirurgie conservatrice est possible même chez l'enfant jeune et tumeur du tibia supérieur
1992 : Enfant de 10 ans souffrant d'un ostéosarcome du tibia supérieur.
1994 : Prothèse tibiale à croissance active (génération 3).
1997 : Allongement de 5 cms 18 ans.
2000 : Croissance des membres inférieurs terminée.



Résultat fonctionnel après résection reconstruction par prothèse massive



Complications
Les complications orthopédiques de la chirurgie conservatrice sont dominées par les infections profondes (8 à 30%).
24 de nos malades (5 %) ont du être secondairement amputés pour infection récidivante ou pour récidive locale.

Le résultat fonctionnel constitue le meilleur plaidoyer pour la chirurgie conservatrice
Plus de 85% des malades bénéficie d'un membre dont la fonction est bonne ou excellente, dépendant de l'age du malade, du volume et du siège de la tumeur.



Résultat fonctionnel après résection du fémur distal et reconstruction par prothèse
Appui monopodal, flexion.



Progrès dans les traitements médicaux
La cible thérapeutique prioritaire d'un ostéosarcome commun est la diffusion métastatique.
Son stade occulte représente le moment privilégié d'efficacité maximale.
L'utilisation préopératoire de la chimiothérapie permet d'adapter les doses de méthotrexate à chaque malade et à chaque tumeur antimitogramme in vivo.

Étude de la littérature de l'ostéosarcome : Optimalisation de la chimiothérapie.
L'intérêt du protocole Rosen est régulièrement remis en question par la publication d'essais randomisés ne respectant pas les règles édictées par Rosen :
1°) La chimiothérapie préopératoire est un acte d'investigation, et non pas une recette.
2°) Donner au moins 240 grammes / m² de MTX.
3°) Ne pas noyer le MTX dans les perfusions.
4°) Ne jamais perdre de temps entre les cures.
5°) Augmenter les doses de MTX si doute.
6°) Augmenter la dose si pic sérique insuffisant (H6> 1000µmol/L.

Ostéosarcomes. Résultats des protocoles néoadjuvants
Taux moyen de rémission à 5 ans :
=> 49% pour les protocole sans HDMTX
=> 70% pour les protocoles HDMTX



Corrélation survie/intensité de dose de méthotrexate
L'intérêt de ce Méthotrexate réellement haute dose est d'ailleurs évident lorsqu'on réalise une macro-analyse de tous les essais randomisés ou non unicentrique ou multicentrique jusqu'ici publiés sur le sujet.
(Delepine et Coll. Influence of methotrexate dose intensity on outcome of patients with high grade osteogenic osteosarcoma. A literature analysis, about 1909 cases. Cancer, 1996, 78 : 2127-35).



Variabilité de la pharmacocinétique individuelle du MTX
Avec 12 grs/m² par cure seulement 55% des malades obtiennent un pic sérique de méthotrexatémie supérieur à 1000 µmol/L.



Corrélation entre la réponse tumorale et le pic sérique de méthotrexatémie



Protocole RIZZOLI 2 valeur pronostique de la methotrexatemie à H6
d'après Bacci g., Picci P., Ruggieri P. et coll. "Primary chemotherapy and delayed surgery for osteosarcoma of the extremities." Cancer 65, 2539-2553, 1990



Résultat des protocoles T10 et HELP de la Société Française d'Oncologie Pédiatrique
Avec 15 ans de recul, les protocoles T7 et T10 de Rosen, dont les malades ont été revus par des examinateurs indépendants, restent les protocoles qui donnent les meilleurs résultats.



Etudes pilotes OS.DD1 et OS. DD11
Chimiothérapie préopératoire de 4 semaines



Methotrexatémies observées après perfusion continue de 6 heures.



Réponse à 4 cures de méthotrexate hautes doses
Diminution du volume tumoral de 90%



Protocole OS DD11 Chimiothérapie post-opératoire



Ostéosarcomes. Nos Résultats 1980-2006



Sarcome d'ewing. Influence du traitement local sur la survie en rémission
Le traitement chirurgical du primitif améliore la survie à 5 ans de 25% en moyenne.



Valeur pronostique de la date de la chirurgie (indépendamment de la réponse histologique)



Notre Chimiothérapie d'induction bidrogue
6 semaines d'induction bi drogues sont suffisantes.
Afin de ne pas diminuer les chances de guérison des malades mauvais répondeurs à la chimiothérapie préopératoire celle-ci doit être courte.



La chimiothérapie pré opératoire facilite la chirurgie du sarcome d'Ewing



Sarcome d'ewing. Influence de la chimiothérapie sur la survie en rémission
Le traitement par 6 drogues améliore la survie à 5 ans de 20% en moyenne.



Chimothérapie postopératoire du protocole EW DD21 (6 drogues)



Résultats des protocoles Vaca (1982-1984), Iva-Ivad (1984-1987) et Memphis (88-92) de la Société Française d'Oncologie Pédiatrique
No benefit of ifosfamide in ewing's sarcoma : A non randomized study of the french society of pediatric oncology, Oberlin and coll. J.Clin. Oncol. 10 : 1407-1412,1992 PROGNOSTIC FACTORS IN LOCALIZED EWING'S SARCOMA : A STUDY OF THE SFOP OBERLIN et coll. SIOP Meeting, SAN FRANCISCO 10/93.

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