Publié sur : Présentation pour la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique - 2008
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Envahissement neurovasculaire dans les sarcomes osseux. Épidémiologie et valeur pronostique.
G. Delepine, Nicole Delepine

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Envahissement neurovasculaire dans les sarcomes osseux. Épidémiologie et valeur pronostique.

Introduction

L'envahissement des éléments nobles des membres constitue le principal obstacle invoqué à la chirurgie conservatrice.
Peu de travaux en ont étudié sa fréquence réelle et les implications chirurgicales. C'est l'objet de cette étude mono-centrique rétrospective.

Patients

Entre 1980 et 2003, 520 malades souffrant de sarcomes osseux des membres, du bassin ou de l'omoplate ont été traités par l 'équipe dont 503 par sauvetage de membre :
- Ostéosarcome : 255
- Chondrosarcome : 135
- Ewing, fibrosarcomes, MFH 130

Méthode

Le bilan préopératoire comprenait toujours radiographies standard, scintigraphie osseuse, scanners.
350 malades ont en plus été évalués par IRM, 45 par explorations vasculaires (artériographie, angiographie digitalisée ou angio I.R.M)

Cette étude a été complétée :
- par l'analyse soigneuse des compte-rendus d'anatomie pathologique,
- des dossiers des malades ayant présenté une rechute locale après chirurgie,
- recul médian : 15 ans (min 4,5 - max 25),
- 5 malades perdus de vue (en rémission depuis plus de trois ans).

Résultats

25 envahissements neuro-vasculaires (5 %) ont été observés.
Avant tout les nerfs : 16 cas :
- nerf radial en arrière de l'humérus ou
- nerf sciatique poplité externe autour du col du péroné.
Plus rarement les veines : 6 cas, artères : seulement 3 cas.

Malades souffrant d'ostéosarcome
19 envahissements neuro-vasculaires ont été vus (7%).
Il s'agit le plus souvent d'atteinte nerveuse tronculaire : nerf sciatique poplité externe sur le col du péroné, nerf radial en arrière de l'humérus.



Atteinte artérielle
Seulement deux cas (0,8%) ont été observés après prise en charge initiale insuffisante.
Dans ces deux cas l'atteinte simultanée des artères et de la peau justifiait une amputation.



L'artère est habituellement refoulée plaquée sur la pseudo capsule tumorale par les artérioles afférentes.
La ligature de ces artérioles afférentes libère l'artère principale.



Ostéosarcome iliaque évolué
La résection a permis de confirmer que les artères étaient libres.
La veine iliaque était thrombosée mais sans perception d'élément intraveineux dur.
Recul 8 ans. En rémission.



Ostéosarcome tibial évolué
Il a fallu réséquer en même temps que le tibia, le péroné supérieur et le SPE.
Les vaisseaux principaux du membre étaient respectés.
Le malade est vivant en rémission 20 ans après sa résection.



Exemples d'ostéosarcomes volumineux
Le paquet vasculo-nerveux était respecté.
Malades en rémission plus de 15 ans après chirurgie conservatrice.



Atteinte veineuse
Six cas de thrombus tumoraux intraveineux avec colonisation cellulaire par les veines efférentes ont été observés dans les ostéosarcomes.



Cette colonisation veineuse n'a été observée que dans les ostéosarcomes.



Chondrosarcome iliaque
Dans les chondrosarcomes, l'envahissement neuro-vasculaire est exceptionnel : 6/135. Il touche essentiellement les nerfs.



Chondrosarcome du creux poplité
La tumeur partie de la face postérieure du tibia, affleure la peau du creux poplité. L'imagerie médicale montre que la veine est occluse et que l'artère est perméable.



Pas d'envahissement vasculo nerveux
L'intervention a montré la liberté parfaite des vaisseaux et des nerfs.
Une fois que le pédicule a été sectionné, il a été possible de libérer l'artère de la tumeur sans l'ouvrir.



Aucun Ewing n'a présenté d'envahissement neuro-vasculaire
Même dans de très grosses tumeurs.

La valeur pronostique

L'atteinte d'un nerf ou d'une artère ne constitue pas un facteur péjoratif de pronostic vital mais, uniquement un risque de résultat fonctionnel inférieur.
Les ostéosarcomes avec thrombus intraveineux efférents ont un plus mauvais pronostic. Ils témoignent en effet d'une propension de la dissémination avérée.

Valeur pronostique des thrombus IV
Les malades qui ont survécu à cet envahissement veineux sont ceux qui ont bénéficié
d'un résection élargie à la veine et d'une chimiothérapie avec bonne réponse histologique.

Conclusions

1°) L'envahissement neuro-vasculaire rare dans les ostéosarcomes, exceptionnel dans les chondrosarcomes, est absent dans le sarcome d'Ewing.

2°) L'envahissement neuro-vasculaire ne constitue pas un facteur limitant significatif de la chirurgie conservatrice.

3°) Le pronostic de l'envahissement veineux dépend du protocole de chimiothérapie. Tout oedème distal du membre sur une grosse tumeur doit faire pratiquer la recherche d'un thrombus tumoral pour envisager d 'étendre la résection monobloc à la veine envahie.

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