Publié sur : Conference theme: experience of a unit of pediatric oncology with drugs, prescription, observance and market - 2011
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Consequences of the Act of March 4 (Kouchner law), 2002 on doctor-patient relationship, quality of treatment and choice of drugs.
S. Alkallaf, B. Markowska, H. Cornille, Z. Lankri, Nicole Delepine

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SYMPOSIUM

Conference theme: experience of a unit of pediatric oncology with drugs, prescription, observance and market.

Consequences of the Act of March 4 (Kouchner law), 2002 on doctor-patient relationship, quality of treatment and choice of drugs.

The 4th of March 2002 French law reinforced the right of patients to inform consent. This was already highlighted for clinical trials by the 1988 Act "Huriet Sérusclat". This evolution seemed necessary, in favour of "health democracy" wanted by most French people.

A decade later, we evaluate in our daily practice the consequences of this Act. In the trials for cancer treatment for example, it changed very little. While patients or their parents sign more detailed consent, they are still not informed about physician and / or hospital compensation and about other possibilities of cure. Conflicts of interest among medical researchers, the laboratory investigator (over 90 % of trials) and their relationship to therapeutic choices remain hiding.

The patient facing the drama of the illness revelation is not able to detect these conflicts. He just hears what his doctor proposes (the patient cannot imagine his doctor as a researcher). He can hardly imagine that the proposed treatment, test or protocol could not be the best one with the best chance of survival. So the vast majority of patients accept it. We cannot wait through patient reaction for a better readability of the trials or a greater transparency. The patient wants to be treated in 2010 as in 1936 and still waits "careful and conscientious care tailored following the current scientific data" as required by the Judgement of 1936.

The fundamental well-known Mercier Act funded the contractual relationship between a patient and a doctor. This was the truly definition of medicine from two millenary.
Patients are still on this planet, but medical researchers are embedded in a system in which there is no more individual to individual medicine, no longer one patient-doctor dialogue.

Exit off Mercier, lawyers are already saying. No more individual medicine. Opaque teams decide of your future. The number of participants is supposed to bring the quality. Illusion! In meetings, the dominant male who appoints or hires, decides. Someone who knows sometimes decides. Chance! Exit quality improved by multidisciplinary consensus meetings! Most serve only to fill the boxes to justify that the patient will be included in the trials imposed by recommendations. These are ordered by the "evidence-based medicine" new gospel, the famous EBM.

After several weeks of treatment, some patients, after time to digest diagnosis get information. They ask Internet (more than half) and other doctors and discover the backgrounds of the new system. Outside the official protocol looking for other ways, they find some islands of true medicine. They find again classical medicine and can receive an individually treatment. Informed consent is meaningful. But lost confidence with the medical world does not catch up. Despite initial better relationships, it is very difficult to give them an adapted treatment. Some could benefice of an effective scheme of treatment with high chances of cure. But it is too late. Confidence is lost definitely.

The constant interference in the daily treatment affects the consistency of treatment leading to increased risks. This refuses a transfusion, an antibiotic, a type of surgical approach. This one requires growth factors such as new drug (advertising seen on television makes miracle). Everyday, hospital medicine practice likes discussions of "carpet merchant" that exhaust doctors and nurses. They often lose sight of the basics. The loss of confidence with medicine is certainly the origin of these new practices. The consequences are harmful, treatments denied, rejected, accepted too late, too soon interrupted. The influence of a nebula of "complementary" medicine tinged with naturopathy, nutrition, even medium exacerbates this trend. Medicine has lost the confidence of patients, other s' engulf the gaping hole.

The Kouchner law of conciliation for patients and doctors after a great hope only leads to more confusion. The loss of the individual medical decision concept is contradictory with the judiciarisation of medicine. Doctors must apply imposed treatments but they are personally responsible and must answer to justice. They often depress. Suicide among doctors is more frequent than in the general population.
Most doctors are hiding behind the obligatory references without trying to circumvent them for both administrative and judicial fear of trouble. But where is the patient in this scheme?

We must discard the new gospel of medicine, EBM. We must return to medicine, first clinical, individual to individual. Medical research must be also individual. Clinical trials must be supervised by the Institutional Research and no more by the laboratories. A revolution is to do! "evidence medicine" has perverted the teaching, research, clinical practice for three decades. Is a long way to go to regain the trust of patients and to once again practice medicine dedicated to each patient without the constant interference of the nebula, which revolves around patients, families, friends, and social network.

Version française

Impact de la loi du 4 mars 2002 sur les relations médecins patients, la qualité des traitements proposés et le choix des médicaments.

La loi de mars 2002 a entre autres renforcé le droit des patients au consentement éclairé déjà mis en exergue pour les essais thérapeutiques par la loi de 1988 dit Huriet Sérusclat. A priori cette évolution paraissait nécessaire, favorable dans le cadre de la "démocratie sanitaire" que la plupart des Français souhaitaient.

Une décennie plus tard ou presque nous évaluons dans notre pratique quotidienne les conséquences de cette Loi. Dans le cadre des essais thérapeutiques en cancérologie par exemple elle n'a pas changé grand-chose. Certes les patients ou leurs parents signent un consentement éclairé plus détaillé mais où ne figurent toujours pas la rémunération des médecins et/ou de l'hôpital qui les emploie, les conflits d'intérêt entre les médecins chercheurs, le laboratoire investigateur (plus de 90% des essais) et leurs liens avec les choix thérapeutiques.

Le patient confronté au drame de la révélation de sa maladie n'est pas en état de dépister ces conflits et ne peut qu'entendre que ce que son médecin (qu'il ne conçoit pas être avant tout chercheur), lui propose. Il ne peut guère imaginer que le traitement proposé, essai ou protocole dit-on maintenant de façon plus pudique, ne pourrait pas être celui qui lui donne le maximum de chances de survie. Donc dans la grande majorité il accepte et ce n'est pas du patient que l'on doit attendre une meilleure lisibilité des essais thérapeutiques, une meilleure transparence. Le patient veut être soigné et attend encore en 2010 des soins consciencieux attentifs et adaptés aux données actuelles de la science comme l'exigeait l'Arrêt Mercier de 1936 qui instaura véritablement la relation contractuelle entre un patient et un médecin. C'était cela la médecine : les patients en sont toujours là ; mais les médecins chercheurs sont embarqués dans un système qui n'est plus individu à individu, qui n'est plus le colloque singulier du médecin avec son patient.

Exit l'arrêt Mercier disent déjà les juristes. Plus de médecine individuelle. Des équipes bien opaques qui décident, dont le nombre de participants témoignerait de la qualité alors que dans les réunions c'est comme de toute éternité le mâle dominant, celui qui nomme qui embauche ou celui qui sait parfois, qui décide. Exit de la qualité améliorée par les réunions de concertation multidisciplinaire qui pour la plupart ne servent qu'à remplir des cases pour justifier que le patient entrera bien dans les protocoles imposés par les référentiels décrétés par la médecine factuelle devenue évangile médicale , la fameuse EBM "evidence base medicine" traduite non sans perfidie par "médecine des preuves". Preuve de quoi, de perversité ?

Au bout de quelques semaines de traitement, certains patients qui ont eu le temps de digérer leur diagnostic, de se renseigner (sur internet pour plus de la moitié) auprès de médecins de leur connaissance qui sous le sceau du secret leur révèlent le "nouveau système" échappent aux rails, cherchent d'autres façons de soigner et trouvent parfois quelques ilots d'ancienne médecine individualisée, adaptée à chacun où le consentement éclairé reprendra un sens. Enfin le croit-on, au début.
Mais confiance perdue avec le monde médical ne se rattrape pas. Malgré des relations initiales souvent de qualité nous assistons de plus en plus à une recherche échevelée de traitements en tous genres qui font renoncer certains d'entre eux à des schémas de traitement éprouvés et gage de nombreuses chances de guérison. Les interférences permanentes dans le traitement quotidien nuisent à la cohérence du traitement faisant prendre des risques inopportuns. Celui-ci refuse une transfusion, un antibiotique, un type de voie d'abord. Celui là exige des facteurs de croissance ou réclame tel nouveau médicament vu à la télévision qui fait miracle. La pratique quotidienne de la médecine hospitalière ressemble à des discussions de marchand de tapis qui épuisent les médecins et le personnel soignant souvent impliqué et fait perdre souvent de vue l'essentiel. La perte de base de confiance globale en est très certainement l'origine. Les conséquences sont délétères ; traitements refusés, repoussés, acceptés trop tardivement, interrompus trop vite. L'influence d'une nébuleuse de médecine "complémentaire" teintée de naturopathie, de nutrition quand ce n'est pas de voyance aggrave cette tendance. La médecine a perdu la confiance des patients, d'autres s'engouffrent dans le trou béant.

Ainsi la Loi Kouchner, loi de conciliation pour patients et médecins après avoir été un grand espoir n'aboutit qu'à une plus grande confusion où la perte de la notion individuelle de décision médicale s'oppose à la responsabilité médicale de plus en plus mise en cause avec la judiciarisation de la médecine. La plupart des médecins se cachent derrière les référentiels obligatoires sans chercher à les contourner de peur des ennuis tant administratifs que judiciaires.

Il faut jeter la nouvelle évangile de la médecine, l'EBM, revenir à une médecine, clinique d'abord, individualisée, à une recherche médicale individuelle et ne laisser aux essais cliniques que la place qu'ils méritent encadrés par la recherche institutionnelle et non plus par les laboratoires. Une révolution est à faire car la médecine des "preuves" a perverti l'enseignement, la recherche, la pratique clinique depuis trois décennies. Un long chemin est à parcourir pour regagner la confiance des patients et pouvoir à nouveau exercer la médecine dédiée à chaque patient sans l'interférence permanente de la nébuleuse qui tourne autour des patients et de leurs familles et amis, de leur réseau social.

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